Niewydolność serca przez wiele lat kojarzyła się przede wszystkim ze „słabym sercem” i niską frakcją wyrzutową. Współczesna kardiologia pokazuje jednak, że choroba jest znacznie bardziej złożona. Niewydolność serca może występować również u pacjentów, których frakcja wyrzutowa wynosi 50, 55, a nawet 60 procent.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne – European Society of Cardiology (ESC) – opublikowało nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca.

Dokument rozwija wcześniejsze wytyczne z 2021 roku i ich ważną aktualizację z 2023 roku. Zmiany nie ograniczają się jednak do samych nazw. Nowe podejście obejmuje między innymi klasyfikację choroby, profilaktykę, farmakoterapię, choroby współistniejące, rehabilitację i coraz aktywniejszy udział samego pacjenta w procesie leczenia.

Czym właściwie jest niewydolność serca?

Niewydolność serca nie oznacza, że serce „przestaje działać”. Jest zespołem objawów i nieprawidłowości wynikających z tego, że serce nie jest w stanie odpowiednio zaspokoić potrzeb organizmu albo wymaga do tego nieprawidłowo wysokich ciśnień wewnątrz swoich jam.

Do częstych objawów należą:

• duszność podczas wysiłku,
• pogorszenie tolerancji wysiłku,
• szybkie męczenie się,
• obrzęki kończyn dolnych,
• zatrzymywanie płynów,
• duszność podczas leżenia,
• kołatanie serca,
• osłabienie,
• ograniczenie codziennej aktywności.

Jak diagnozuje się niewydolność serca?

W diagnostyce bierze się pod uwagę objawy, badanie fizykalne, EKG, biomarkery takie jak BNP lub NT-proBNP oraz badanie echo serca .

Echokardiografia pozwala ocenić między innymi wielkość jam serca, pracę lewej i prawej komory, zastawki, frakcję wyrzutową oraz szereg parametrów pomagających ocenić funkcję skurczową i rozkurczową.

W wybranych przypadkach lekarz może również zlecić rezonans magnetyczny serca, tomografię komputerową, badania inwazyjne albo dodatkowe testy laboratoryjne.

Jedna z największych zmian: znika HFmrEF

Przez ostatnie lata niewydolność serca była dzielona na trzy główne grupy zależnie od wartości frakcji wyrzutowej lewej komory – LVEF.

Nowe podejście upraszcza klasyfikację. Pacjenci znajdujący się wcześniej w grupie HFmrEF są obecnie zbliżani do szerszej grupy niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Pacjent z EF 45% nie stał się więc nagle „bardziej chory” wyłącznie dlatego, że zmieniła się nazwa jego kategorii.

Zmiana może jednak uprościć sposób podejmowania decyzji terapeutycznych i pozwolić na bardziej konsekwentne wykorzystanie terapii poprawiających rokowanie.

Niewydolność serca zaczyna się wcześniej niż objawy

Bardzo ważnym elementem współczesnego podejścia jest patrzenie na niewydolność serca jako proces, który rozwija się w czasie.

Nie chodzi już tylko o leczenie niewydolności serca. Chodzi również o to, aby możliwie wcześnie rozpoznać drogę prowadzącą do jej rozwoju.

„Ostra niewydolność serca” – nowe spojrzenie

Przez wiele lat powszechnie używano określenia acute heart failure, czyli ostra niewydolność serca.

Coraz częściej wykorzystywane jest określenie decompensated heart failure – zdekompensowana niewydolność serca.

Ma to uzasadnienie praktyczne. Pogorszenie stanu pacjenta nie zawsze następuje w ciągu kilku godzin.

U jednego chorego duszność może pojawić się nagle, natomiast u innego obrzęki, przyrost masy ciała, zatrzymywanie płynów i pogorszenie wydolności mogą narastać przez kilka lub kilkanaście dni.

Leczenie: co się zmienia?

Jednym z najważniejszych trendów ostatnich lat jest coraz szybsze wdrażanie terapii, które mają udowodniony wpływ na ryzyko hospitalizacji, progresję choroby i rokowanie.

Inhibitory SGLT2

Dapagliflozyna i empagliflozyna stały się jednymi z najważniejszych leków stosowanych w niewydolności serca.

Nie jest to jednak nowość, która pojawiła się dopiero w 2026 roku. Ich znaczenie było już bardzo wyraźne w wytycznych ESC 2021 i w aktualizacji z 2023 roku.

Nowe podejście jeszcze mocniej utrwala ich rolę w szerokim spektrum niewydolności serca.

MRA – szersze znaczenie

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego, czyli MRA, są znani w leczeniu niewydolności serca od wielu lat.

Ich znaczenie jest jednak coraz szersze i nie ogranicza się już wyłącznie do najbardziej klasycznej grupy pacjentów z bardzo niską frakcją wyrzutową.

Fundament leczenia HFrEF

U pacjentów z HFrEF podstawę terapii nadal tworzą najważniejsze grupy leków poprawiających rokowanie.

Ważne jest nie tylko zapisanie leków, ale również możliwie sprawne osiąganie dobrze tolerowanego i skutecznego schematu terapii.

Otyłość staje się elementem leczenia niewydolności serca

To jedna z najbardziej interesujących zmian współczesnej kardiologii.

Otyłość nie jest już traktowana wyłącznie jako choroba współistniejąca, którą należy odnotować w dokumentacji.

U odpowiednio dobranych pacjentów z objawową niewydolnością serca i otyłością można rozważać nowoczesne leczenie farmakologiczne, między innymi z wykorzystaniem semaglutydu lub tirzepatydu.

Celem terapii jest nie tylko zmniejszenie masy ciała, ale również poprawa funkcjonowania, tolerancji wysiłku i jakości życia.

Digoksyna i digitoksyna ponownie zyskują znaczenie

Nowe dane wpływają także na sposób postrzegania glikozydów nasercowych.

U wybranych pacjentów z HFrEF, którzy mimo odpowiedniego leczenia nadal mają objawy, można rozważać zastosowanie digoksyny lub digitoksyny.

Nie oznacza to oczywiście powrotu do rutynowego stosowania tych leków u wszystkich pacjentów. Wymagają one odpowiedniej kwalifikacji, dawkowania i monitorowania.

Zmienia się również sposób myślenia o terapii

W nowych materiałach coraz większe znaczenie ma uporządkowanie leczenia w zależności od poziomu dowodów i roli konkretnej terapii.

Arytmie i niewydolność serca często występują razem

U wielu pacjentów niewydolności serca towarzyszą zaburzenia rytmu serca .

Mogą to być między innymi migotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe, dodatkowe pobudzenia czy groźniejsze arytmie komorowe.

Arytmia może być konsekwencją choroby strukturalnej serca, ale może również pogarszać jego funkcję i zwiększać nasilenie objawów niewydolności.

Holter EKG

Jeżeli pacjent odczuwa kołatania, nieregularne bicie serca, zasłabnięcia albo okresowe przyspieszenie lub zwolnienie tętna, lekarz może zlecić badanie Holter EKG .

Wielogodzinne lub kilkudniowe monitorowanie rytmu pozwala wykryć zaburzenia, których nie udało się zarejestrować podczas krótkiego EKG wykonanego w gabinecie.

Nie tylko tabletki: ICD, CRT i leczenie zaawansowane

Farmakoterapia jest fundamentem leczenia, ale część pacjentów wymaga również zastosowania urządzeń lub procedur zabiegowych.

Mogą to być między innymi:

• implantowany kardiowerter-defibrylator – ICD, stosowany u wybranych pacjentów zagrożonych niebezpiecznymi arytmiami serca ,
• terapia resynchronizująca – CRT,
• zabiegowe leczenie wad zastawkowych,
• mechaniczne wspomaganie krążenia – LVAD,
• transplantacja serca.

Rehabilitacja i samoopieka są częścią leczenia

Nowoczesne leczenie niewydolności serca nie kończy się na recepcie.

Bardzo ważne są rehabilitacja kardiologiczna, aktywność fizyczna dopasowana do stanu pacjenta, edukacja oraz umiejętność zauważenia wczesnych objawów pogorszenia choroby.

Pacjent powinien wiedzieć, jak monitorować między innymi:

• masę ciała,
• ciśnienie tętnicze,
• tętno,
• obrzęki,
• duszność,
• tolerancję codziennego wysiłku.

Świadomy pacjent nie jest biernym odbiorcą leczenia. Jest aktywnym członkiem zespołu terapeutycznego.

ESC 2021/2023 a ESC 2026 – najważniejsze różnice

Co nowe wytyczne oznaczają dla pacjenta?

Najważniejsza zmiana nie polega na tym, że każdy pacjent powinien otrzymać kolejny lek.

Zmienia się przede wszystkim sposób myślenia o całym przebiegu choroby.

Szczególnie ważna jest świadomość, że frakcja wyrzutowa wynosząca 55 czy 60% nie wyklucza niewydolności serca.

U pacjentów z HFpEF problem może dotyczyć zdolności mięśnia sercowego do prawidłowego rozluźniania się i napełniania, a nie wyłącznie siły samego skurczu.

Czy po publikacji nowych wytycznych trzeba zmieniać leki?

Nie należy robić tego samodzielnie.

Publikacja nowych wytycznych nie jest powodem, aby bez konsultacji z lekarzem odstawiać leki, rozpoczynać nowe leczenie lub zmieniać dawki.

Jest natomiast bardzo dobrym momentem, aby podczas kolejnej wizyty zapytać, czy obecna terapia jest optymalna i czy wszystkie potencjalnie ważne elementy leczenia zostały uwzględnione.

Największa zmiana może być zmianą sposobu myślenia

Jeszcze stosunkowo niedawno jedno z pierwszych pytań dotyczących niewydolności serca brzmiało:

„Jaka jest frakcja wyrzutowa?”

Dzisiaj coraz ważniejsze staje się znacznie szersze pytanie.

Dlaczego serce nie funkcjonuje prawidłowo, na jakim etapie choroby znajduje się pacjent i co możemy zrobić już teraz, aby ograniczyć dalszy rozwój choroby?

To przesunięcie z leczenia samych konsekwencji w stronę wcześniejszego wykrywania, profilaktyki, pełnej terapii i indywidualnego podejścia do pacjenta może być najważniejszym przesłaniem nowych wytycznych dotyczących niewydolności serca.